การบำบัดด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง

ลักษณะทั่วไป

การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง (CML) รวมถึงทางเลือกในการรักษาหลายอย่างที่สามารถควบคุมโรคได้เป็นระยะเวลานาน การตรวจเลือดและไขกระดูกเป็นประจำ และการประเมินโดยนักโลหิตวิทยาหรือผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาเป็นประจำ สามารถติดตามความก้าวหน้าของมะเร็งได้

น่าเสียดาย แม้ว่าจะสามารถควบคุมได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่าน "การรักษาที่เพียงพอ มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ไม่เคยหายไปอย่างสมบูรณ์
จากผลการตรวจทางการแพทย์ (การตรวจนับเม็ดเลือด การทดสอบทางเซลล์สืบพันธุ์และโมเลกุล) เป็นไปได้ที่จะเข้าใจ:

• ระดับประสิทธิผลของการรักษาเมื่อเวลาผ่านไปและวิวัฒนาการของการตอบสนองต่อการรักษา
• หากโรคไม่ตอบสนองต่อยาอีกต่อไป (ต้านทานต่อการรักษา)

การติดตามและตอบสนองต่อการรักษา

การตรวจติดตามโรคอย่างถูกต้องเป็นสิ่งจำเป็นในการตรวจสอบประสิทธิภาพของการรักษา และด้วยเหตุนี้ จึงสามารถเข้าไปแทรกแซงได้ทันทีในกรณีที่การรักษาล้มเหลว
การวิเคราะห์ทางเซลล์สืบพันธุ์และการตรวจสอบทางอณูชีววิทยาถูกนำมาใช้ เช่นเดียวกับเพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัย เพื่อประเมินระดับการตอบสนองต่อโปรโตคอลการรักษาและเพื่อเน้นย้ำถึงความคงอยู่ของโรคหลังการรักษา (การศึกษาโรคที่ตกค้างน้อยที่สุด):

• การตอบสนองทางโลหิตวิทยาอย่างสมบูรณ์: เมื่อการรักษาเริ่มมีผล จำนวนเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจะลดลง การทดสอบทางโลหิตวิทยาไม่สามารถตรวจจับโคลนที่ผิดปกติได้อีกต่อไป แต่สิ่งนี้เป็นไปได้ด้วยการวิเคราะห์ทางเซลล์สืบพันธุ์
• Complete Cytogenetic Response: ได้เมื่อการปรากฏตัวของโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย (Ph) ไม่ถูกเน้นโดยการวิเคราะห์ทางไซโตเจเนติกทั่วไปอีกต่อไป (วิธีมาตรฐานเพื่อตรวจสอบการตอบสนองต่อการรักษา) หรือโดยการเรืองแสงในแหล่งกำเนิดไฮบริด (FISH) ซึ่งเป็นเทคนิคที่ประเมินเปอร์เซ็นต์ของ Ph + เซลล์ไขกระดูก การวิเคราะห์ทางไซโตเจเนติกส์ซึ่งดำเนินการกับตัวอย่างไขกระดูกที่ถูกดูดด้วยเข็มละเอียด เป็นวิธีเดียวในการพิจารณาการมีอยู่ของการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซม เพิ่มเติมจากโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย โดยมีบทบาทในการพยากรณ์โรค
• การตอบสนองระดับโมเลกุลที่สมบูรณ์: จะมาถึงเมื่อการวิเคราะห์ระดับโมเลกุลไม่สามารถตรวจจับการแสดงออกของยีนลูกผสม BCR / ABL การบำบัดได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพ และสัญญาณระดับโมเลกุลซึ่งส่งเสริมการผลิตโปรตีน bcr-abl นั้นต่ำมากจนไม่สามารถตรวจพบได้แม้จะทำการทดสอบที่มีความไวสูง เช่น การทดสอบระดับโมเลกุล ระดับการถอดเสียงที่เพิ่มขึ้นซึ่งกำลังติดตามอาจบ่งบอกถึงการสูญเสียการตอบสนองต่อการรักษา

ผลสัมฤทธิ์ของผลลัพธ์เหล่านี้แสดงถึงผลลัพธ์ที่สำคัญมาก: การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีการตอบสนองทางเซลล์และโมเลกุลที่สมบูรณ์ มีโอกาสสูงมากที่จะรอดชีวิตเป็นเวลานาน โดยไม่มีความก้าวหน้าของโรคไปสู่ระยะเร่งและ / หรือระยะระเบิด .
หลายปัจจัยสามารถมีอิทธิพลต่อประสิทธิภาพของการรักษา และด้วยเหตุนี้ ในระยะเริ่มแรก ขอแนะนำให้ทำการทดสอบต่อไปหลังจาก 3, 6, 12 และ 18 เดือน
ข้อมูลที่ได้รับจนถึงขณะนี้จากการศึกษาทางคลินิกซึ่งกำหนดการตอบสนองที่เหมาะสมและความล้มเหลวในช่วงเวลาต่างๆ ของการรักษา ได้นำไปสู่การกำหนดรูปแบบการติดตามซึ่งต้องปฏิบัติตามเพื่อการจัดการที่ถูกต้องของผู้ป่วย (ข้อบ่งชี้ที่เสนอโดย European Leukemia-Net):

เวลาผ่านไปตั้งแต่เริ่มการรักษา ขั้นตอนพื้นฐานของการตอบสนองที่เหมาะสมต่อการรักษา การสอบสวนที่จะดำเนินการ 3 เดือน การตอบสนองทางโลหิตวิทยาอย่างสมบูรณ์: จำนวนเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดเป็นปกติ ไม่พบการระเบิด และม้ามมีขนาดปกติ นับเม็ดเลือดให้สมบูรณ์ การตอบสนองของเซลล์สืบพันธุ์เล็กน้อย: % ของเซลล์ที่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย + ลดลงเหลือ 65% การวิเคราะห์ไซโตเจเนติกทั่วไปและ FISH 6 เดือน การตอบสนองของเซลล์สืบพันธุ์ที่สำคัญ: % ของเซลล์ที่มีโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย + น้อยกว่า 35% การวิเคราะห์ไซโตเจเนติกทั่วไปและ FISH 12 เดือน การตอบสนองของเซลล์สืบพันธุ์โดยสมบูรณ์: ไม่พบฟิลาเดลเฟีย + เซลล์ในเลือดหรือไขกระดูก การวิเคราะห์ไซโตเจเนติกทั่วไปและ FISH 18 เดือน การตอบสนองระดับโมเลกุลที่สมบูรณ์: การตรวจสอบ PCR เผยให้เห็นยีน BCR / ABL ในระดับต่ำมาก การวิเคราะห์ระดับโมเลกุลเชิงปริมาณในเลือดส่วนปลาย (PCR)

แพทย์โลหิตวิทยา (หรือผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยา) จะสามารถสร้างวัตถุประสงค์บางอย่างและตรวจสอบประสิทธิภาพของการรักษาได้ในกรณีทางคลินิกที่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากผู้ป่วยมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการรักษาที่แตกต่างกัน และไม่ใช่ทุกคนจะสามารถเข้าถึงหลักการรักษาที่เหมาะสมได้ภายในระยะเวลาที่คาดการณ์ไว้ . . .

ตัวเลือกการรักษา

เป้าหมายหลักของการรักษา CML คือการ "บรรลุการให้อภัยระดับโมเลกุลอย่างสมบูรณ์: โรคถูกควบคุมโดยการรักษา (แม้ว่าจะไม่หายไปอย่างสมบูรณ์) และจำนวนของโคลนทางพยาธิวิทยาที่ผลิตได้มี จำกัด เพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิดอาการใด ๆ คนส่วนใหญ่ไม่สามารถทำได้ กำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวได้อย่างสมบูรณ์ การรักษาสามารถช่วยให้หายขาดได้ในระยะยาว

เป้าหมายการรักษาอาจรวมถึง:

• จำกัด การแสดงอาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง
• คืนค่าพารามิเตอร์ปกติที่เกี่ยวข้องกับจำนวนเซลล์เม็ดเลือด
• ลดจำนวนเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่เป็นบวกของโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย (Ph +) และสัญญาณระดับโมเลกุล (การถอดเสียง BCR / ABL);
• มุ่งเป้าไปที่การหายตัวไปของฟิลาเดลเฟีย + โครโมโซม (การตอบสนองทางเซลล์สืบพันธุ์ที่สมบูรณ์)

ยาต้านจุลชีพทั่วไป

ยาต้านจุลชีพบางชนิด เช่น บุซุลฟาน (alkylating) และ l "ไฮดรอกซียูเรีย (ตัวยับยั้งจำเพาะของการสังเคราะห์ DNA) ได้ถูกนำมาใช้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในอดีตเพื่อให้เกิด cytoreduction และการควบคุมโรคในระยะเรื้อรัง การรักษาแบบเดิมส่งผลให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น แต่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงประวัติทางธรรมชาติของโรคอย่างมีนัยสำคัญหรือป้องกันความก้าวหน้าไปสู่ระยะเร่ง/ระยะลุกลามได้

รีคอมบิแนนท์อินเตอร์เฟอรอน-อัลฟา

ตั้งแต่ช่วงต้นทศวรรษ 1980 การแนะนำของ อินเตอร์เฟอรอน ได้รับอนุญาตให้สังเกตนอกเหนือไปจากการลดและการทำให้เป็นปกติของการแบ่งปัน granulocyte ความสำเร็จของการปฏิเสธการทดสอบ cytogenetic และระดับโมเลกุลทำให้เกิดระยะเวลานานขึ้นของระยะเรื้อรังด้วยการลดลงของวิวัฒนาการในระยะเร่งและ / หรือการระเบิด อินเตอร์เฟอรอน -อัลฟาลดบทบาทของการรักษา CML แบบเดิม: ยานี้สามารถกระตุ้นการตอบสนองทางไซโตเจเนติกอย่างสมบูรณ์ในผู้ป่วย 20-30% โดยเฉพาะอย่างยิ่งรบกวนการแปลสัญญาณการงอกของเซลล์ Ph + และยับยั้งต้นกำเนิดของเนื้องอกที่เพิ่มจำนวนเซลล์ อินเตอร์เฟอรอน-อัลฟายังทำหน้าที่ด้วยกลไกทางอ้อมต่อการอยู่รอดของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว ลดการยึดเกาะของเซลล์และขยายกิจกรรมของเซลล์ของระบบภูมิคุ้มกัน

ข้อจำกัดในการใช้ยานี้เกิดจากความเป็นพิษที่ไม่สำคัญ ผลข้างเคียงของ interferon ได้แก่ อาการเหนื่อยล้า มีไข้ และน้ำหนักลด เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ที่ได้รับ interferon ได้ถูกรวมเข้ากับสารที่เป็นพิษต่อเซลล์อื่น ๆ มีเพียงการเชื่อมโยงของ interferon กับ cytosine arabinoside (ARA-C) เท่านั้นที่แสดงให้เห็นว่าให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า interferon เพียงอย่างเดียวโดยไม่มีข้อได้เปรียบในการอยู่รอดที่ชัดเจน

การปลูกถ่ายไขกระดูกจากสารก่อมะเร็ง

การปลูกถ่ายสเต็มเซลล์จากผู้บริจาคที่มีสุขภาพดีซึ่งเข้ากันได้กับผู้รับ (การปลูกถ่ายอัลโลเจเนอิก) ถือเป็นข้อบ่งชี้การรักษาที่พบบ่อยที่สุดเป็นเวลาหลายปี และยังคงเป็นการรักษาเพียงวิธีเดียวที่สามารถกำจัดเนื้องอกได้อย่างสมบูรณ์
ขั้นตอนนี้เมื่อดำเนินการในระยะเรื้อรังสามารถส่งผลให้รอดชีวิตโดยปราศจากโรคได้ห้าปีในประมาณ 50% ของกรณี
การปลูกถ่ายไขกระดูกแบบ Allogeneic เกี่ยวข้องกับระยะแรกของการทำลายเซลล์ Ph + ทั้งหมด (หรือเกือบทั้งหมด) ผ่านการบำบัดด้วยการปรับสภาพ (เคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีร่างกายทั้งหมด) ตามด้วยการสร้างไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดใหม่โดยเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้บริจาคที่ฉีดแล้ว นอกจากนี้ ลิมโฟซัยต์จากไขกระดูกยังมีส่วนช่วยในการควบคุมและ/หรือกำจัดเซลล์ Ph + ใดๆ ที่มีผลทางภูมิคุ้มกันที่เรียกว่า "กราฟต์เทียบกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว" (กราฟต์เทียบกับมะเร็งเม็ดเลือดขาว) การตอบสนองต่อการรักษาสามารถตรวจสอบได้โดยการประเมินว่าการเปลี่ยนแปลงระดับโมเลกุลตามแบบฉบับของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรังได้หายไปหรือไม่ การปลูกถ่ายไขกระดูกแบบ allogeneic แสดงถึงการรักษาที่สามารถ "รักษา" CML ได้ แต่น่าเสียดายที่มีอัตราความล้มเหลวเนื่องจากความเป็นพิษร้ายแรงและ / หรือการกำเริบของโรค อันที่จริง กระบวนการนี้มีความต้องการสูงและอาจได้รับอิทธิพลจากอายุของ ผู้ป่วย ผู้ป่วยและความฉลาดเกินจริงของการปลูกถ่าย (เดือนหรือปีจากการวินิจฉัยระยะเรื้อรัง): เนื่องจากอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจึงทำได้เฉพาะในผู้ป่วยที่อายุต่ำกว่า 55 ปีโดยไม่มีโรคประจำตัวอีกต่อไป ดังนั้น การปลูกถ่าย allogeneic จึงเป็นโอกาสในการรักษาที่แท้จริงสำหรับผู้ป่วยกลุ่มน้อยที่มี CML (รวมถึงความยากลำบากในการหาผู้บริจาคสเต็มเซลล์ที่เข้ากันได้)
เมื่อเร็ว ๆ นี้ ในอาสาสมัครที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรังที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับ allograft (อายุ การขาดผู้บริจาค การปฏิเสธ ฯลฯ) มีการเสนอการปลูกถ่ายอัตโนมัติ ไขกระดูกของผู้ป่วย ซึ่งได้รับการเติมใหม่หลังจาก "การบำบัดด้วยไซโตซิดัลที่เพียงพอโดยเจตนาสำหรับเซลล์ Ph + (ที่มีสารต้านบลาสติก + อินเตอร์เฟอรอน) จะสร้างตัวเองใหม่ด้วยการขยายตัวซ้ำของ Ph- เซลล์ที่แพร่หลาย

อิมาทินิบเมไซเลต (Glivec ®)

ประวัติของการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ได้รับการปฏิวัติโดยการแนะนำตัวยับยั้งไคเนสไทโรซีนตัวแรก (Imatinib mesylate) ซึ่งมีส่วนอย่างมากในการปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
Imatinib เป็นตัวยับยั้งเฉพาะของ BCR / ABL ที่ออกแบบหลังจากเข้าใจอณูชีววิทยาของโรคและใช้ในการรักษา Ph + มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง
ยานี้สามารถกระตุ้นการให้อภัยของเซลล์โมเลกุลอย่างสมบูรณ์ใน 80-90% ของผู้ป่วยและยังมีฤทธิ์ในเนื้องอก myeloid ที่มี eosinophilia และการมีส่วนร่วมของ PDGRF (ปัจจัยการเจริญเติบโตของเกล็ดเลือด, ไมโทเจนในซีรัมที่เกี่ยวข้องกับสภาวะทางพยาธิวิทยาหลายอย่างซึ่งส่งเสริม chemotaxis และ proliferative ความจุ).
Imatinib เลือกสกัดกั้นกิจกรรมไทโรซีนไคเนสของ BCR / ABL ผ่านกลไกการยับยั้งของ ATP: ยาจับโมเลกุลพลังงานสูง (ATP) ที่มีอยู่ในโดเมนเฉพาะของไคเนส BCR / ABL ป้องกันฟอสโฟรีเลชั่นของสารตั้งต้นอื่น ๆ และปิดกั้นน้ำตก ของปฏิกิริยาที่จะรับผิดชอบในกระบวนการสร้าง Ph + ลิวคีมิกโคลน ปริมาณที่ใช้ของโมเลกุลนี้ (imatinib methysilate) แตกต่างกันไปจาก 400 มก. / วันเป็น 800 มก. / วันโดยสัมพันธ์กับระยะของโรคและการตอบสนอง ปัจจุบันเป็นยาทางเลือกสำหรับการรักษา CML เนื่องจากมีประสิทธิภาพที่โดดเด่น ผลข้างเคียง สามารถย้อนกลับได้ด้วยการระงับและ / หรือการลดขนาดยา อาจแตกต่างกัน (ทรานซามิเนสที่เพิ่มขึ้น คลื่นไส้ ผื่นที่ผิวหนัง การกักเก็บของเหลว ฯลฯ)
มีการสังเกตกรณีที่มีการดื้อต่อยาในช่วงเวลาหนึ่ง (เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคขั้นสูง) และมีการระบุเกณฑ์ทางคลินิกทางชีววิทยาเพื่อกำหนดประเภทของการตอบสนองต่อการรักษา กลไกที่รับผิดชอบต่อการต่อต้านนี้ดูเหมือนจะมีหลายแบบ (การกลายพันธุ์ของโดเมน kinase, การขยาย / การแสดงออกมากเกินไปของ BCR / ABL, วิวัฒนาการของโคลน ...) ในกรณีเหล่านี้ การบำบัดด้วย Imatinib ต่อไปจะไม่เหมาะสมอีกต่อไป
สำหรับผู้ป่วยที่มีเงื่อนไขเหล่านี้ ทางเลือกที่เป็นไปได้คือ:

• การปลูกถ่าย allogeneic;
• การบำบัดแบบธรรมดา (ไฮดรอกซียูเรีย บูซัลแฟน ฯลฯ );
  
• L "อินเตอร์เฟอรอน;
• การทดลองบำบัด (ด้วยสารยับยั้งไทโรซีนไคเนสรุ่นที่ 2)

ตัวยับยั้งไทโรซีนไคเนสรุ่นที่ 2

ความล้มเหลวของการรักษาด้วย Imatinib เกี่ยวข้องกับการลุกลามของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบมัยอีลอยด์ระยะลุกลามและ/หรือระยะลุกลาม และมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเป็นพิเศษ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การวิจัยทางเภสัชวิทยาได้อนุญาตให้ใช้สารยับยั้งไทโรซีนไคเนสรุ่นที่สองในการปฏิบัติทางคลินิก ออกฤทธิ์ในผู้ป่วยที่พัฒนาความต้านทานต่อ Imatinib: Dasatinib (Sprycel ®) และ Nilotinib (Tasigna ®) ถูกนำมาใช้ในผู้ป่วยที่มีระยะเรื้อรัง และ/หรือความก้าวหน้าของ CML ที่ดื้อต่อ Glivec ® และสามารถกระตุ้นการตอบสนองทางโลหิตวิทยา เซลล์ และโมเลกุลที่สมบูรณ์และต่อเนื่องได้อีกครั้ง อย่างไรก็ตาม การศึกษาจำนวนมากได้แสดงให้เห็นว่า Ph + clone - เนื่องจากความไม่แน่นอนทางพันธุกรรม - มันสามารถพัฒนาการกลายพันธุ์ของ โดเมนไคเนส BCR / ABL และพิสูจน์แล้วว่าดื้อต่อยายับยั้งหลายชนิด โมเลกุลอื่น ๆ ในระยะทดลอง (สารยับยั้งรุ่นที่ 3) มุ่งเป้าไปที่เป้าหมายเฉพาะของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พวกมันสามารถกระตุ้นเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว Ph + ด้วยการกลายพันธุ์ที่เฉพาะเจาะจง (ตัวอย่าง: Mk-0457 สำหรับ CML ที่ต้านทานและการกลายพันธุ์ T315I ซึ่งส่งผลโดยตรง t ไซต์ที่มีผลผูกพัน imatinib)

บทความอื่น ๆ เกี่ยวกับ "มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง Myeloid"

1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Myeloid เรื้อรัง: มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Myeloid เรื้อรัง: การวินิจฉัย
2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Myeloid เรื้อรัง: ความหมายสาเหตุอาการ